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作者 標題 [新聞] 台鐵體檢報告曝光，近7年出軌事件「零改
時間 Sat Apr 3 13:23:49 2021
報導者
【安全篇】台鐵體檢報告曝光，近7年出軌事件「零改善」
https://www.twreporter.org/a/railway-eastern-line-policy-safety-examination
2019/1/24
文字 林雨佑
「哐啷！哐啷！」的巨大聲響，劇烈晃動如坐雲霄飛車，這是我們習以為常的普悠瑪號經
驗。事實上，過度的搖晃其實是軌道「不穩定」的預警。2018年宜蘭新馬站普悠瑪翻覆18
死意外發生後，《報導者》持續追蹤，走訪多名「台鐵大體檢專案小組」成員及第一線的
台鐵人員，並取得未曝光的體檢報告重要內容，發現台鐵幾乎每天都有事故，而近7年的
出軌事件統計幾乎「零改善」。
驗。事實上，過度的搖晃其實是軌道「不穩定」的預警。2018年宜蘭新馬站普悠瑪翻覆18
死意外發生後，《報導者》持續追蹤，走訪多名「台鐵大體檢專案小組」成員及第一線的
台鐵人員，並取得未曝光的體檢報告重要內容，發現台鐵幾乎每天都有事故，而近7年的
出軌事件統計幾乎「零改善」。
普悠瑪號翻覆的悲劇，不是「湊巧」穿越了列車採購驗收與維修、駕駛員調度等每一道安
全防線的「意外」。而是從採購傾斜式列車開始，軌道強化重要工程就被省略，讓極度需
要穩固路基配合的傾斜式列車上路，一場全民大冒險就已展開。
全防線的「意外」。而是從採購傾斜式列車開始，軌道強化重要工程就被省略，讓極度需
要穩固路基配合的傾斜式列車上路，一場全民大冒險就已展開。
台鐵普悠瑪號事故後，行政院首度成立院級層次主導的「台鐵大體檢專案小組」，1月21
日體檢報告出爐，共提出31項改善建議呈交新任閣揆蘇貞昌及交通部長林佳龍。
但《報導者》採訪多名體檢小組委員都提到同樣的問題，直指台鐵各部門門戶太深，各自
為政、能推就推，「外人很難真正獲得台鐵內部完整的資訊，他們總覺得外面人不懂台鐵
，但事實上，台鐵幾乎是完全沒有橫向連繫、協調的單位，台鐵自己也沒有人能完全了解
台鐵。我們提了診斷書（體檢報告），但病人（台鐵）不去治療的話，也是沒救。」
為政、能推就推，「外人很難真正獲得台鐵內部完整的資訊，他們總覺得外面人不懂台鐵
，但事實上，台鐵幾乎是完全沒有橫向連繫、協調的單位，台鐵自己也沒有人能完全了解
台鐵。我們提了診斷書（體檢報告），但病人（台鐵）不去治療的話，也是沒救。」
委員們的無奈，來自為期3個月的體檢過程，看到了許多「不可思議」的報告。
四大體檢焦點
體檢焦點1：平均一天1.5件異常事件，沒有改善目標
我們透過管道取得的台鐵體檢報告顯示，台鐵2014年到2018年9月，不到5年的期間，共發
生2,397起行車異常事件，其中車輛故障即有1,117件、運轉保安裝置故障有500件、其他
事件則有316件。亦即，平均每天，台灣有1.5起的火車異常事件。
生2,397起行車異常事件，其中車輛故障即有1,117件、運轉保安裝置故障有500件、其他
事件則有316件。亦即，平均每天，台灣有1.5起的火車異常事件。
重大行車事故的統計中，「正線出軌」和「側線出軌」，2012年到2018年7月，近7年平均
每年都在10幾起上下。一名體檢小組委員指出，「2014年台鐵自己也做了一次總體檢，但
從這個數字看起來，根本沒有改善嘛！」
每年都在10幾起上下。一名體檢小組委員指出，「2014年台鐵自己也做了一次總體檢，但
從這個數字看起來，根本沒有改善嘛！」
「零改善」的關鍵因素在於，台鐵對於事故原因沒有細部分析，各部門各自通報，也未訂
定策略和改善目標。
體檢小組委員、銘傳大學都市規劃與防災學系副教授馬士元解析，對於事故原因的分析不
夠，如何能談防範？他舉例說明，統計數據上同樣列在列車出軌，但有人在車上放炸彈出
軌，和開車撞到牛而出軌，兩者要改善的方向是完全不同的。
夠，如何能談防範？他舉例說明，統計數據上同樣列在列車出軌，但有人在車上放炸彈出
軌，和開車撞到牛而出軌，兩者要改善的方向是完全不同的。
根據安全管理的「事故三角錐（accident triangle）」概念，每發生一次重大事故，就
代表組織內部已發生29次輕微事故、300次幾乎造成事故的失誤及3,000件不安全的狀況或
者行動。馬士元表示，再小的異常都應該記錄並追究原因，「台鐵首先要做的，就是要想
辦法減少這些異常。」
代表組織內部已發生29次輕微事故、300次幾乎造成事故的失誤及3,000件不安全的狀況或
者行動。馬士元表示，再小的異常都應該記錄並追究原因，「台鐵首先要做的，就是要想
辦法減少這些異常。」
體檢焦點2：只有調度中心、沒有「行控」中心
異常事件不僅不求甚解，甚至根本無法掌握。每天發出約970列次、載運63萬人次的台鐵
，「行控中心」只有「調度」功能。
普悠瑪號事故後，外界才恍然大悟，所有車種裡面唯獨普悠瑪沒有安裝「列車保護系統」
（Automatic Train Protection，簡稱ATP）的遠端監控系統，亦即除非司機員主動回報
，否則綜合調度所無法得知該列車是否關掉ATP。此事除了顯示台鐵疏於管理，更值得憂
心的是，台鐵在資訊化程度上的落後。
（Automatic Train Protection，簡稱ATP）的遠端監控系統，亦即除非司機員主動回報
，否則綜合調度所無法得知該列車是否關掉ATP。此事除了顯示台鐵疏於管理，更值得憂
心的是，台鐵在資訊化程度上的落後。
台鐵的列車上雖裝有GPS，但僅供行調電話自動換群組用，並非作為追蹤車輛之使用；安
裝在列車上的「列車監視控制系統」（Train Control Monitor System，簡稱TCMS）則可
以記錄所有儀表上的操作行為，當列車故障時，也能即時提醒司機員，但像是500型通勤
列車等比較老的車種都還沒有安裝。
裝在列車上的「列車監視控制系統」（Train Control Monitor System，簡稱TCMS）則可
以記錄所有儀表上的操作行為，當列車故障時，也能即時提醒司機員，但像是500型通勤
列車等比較老的車種都還沒有安裝。
簡單來說，台鐵的綜合調度所僅能知道開出去的列車現在大概在什麼位置區間，以及ATP
是否有被關掉。但列車是否超速、或是否有其他異常等相關資訊，都必須仰賴司機員即時
主動通報。
是否有被關掉。但列車是否超速、或是否有其他異常等相關資訊，都必須仰賴司機員即時
主動通報。
相較之下，捷運和高鐵的行控中心，都裝置「列車自動控制系統」（Automatic Train Co
ntrol，簡稱ATC），行控中心不但可以即時知道每一輛列車的資訊，必要時還能由行控中
心遠端進行控制、煞停列車。
ntrol，簡稱ATC），行控中心不但可以即時知道每一輛列車的資訊，必要時還能由行控中
心遠端進行控制、煞停列車。
體檢小組委員就批評，現在的台鐵只能稱得上「調度」車輛，無法「掌握」列車，離真正
的「行控中心」還有好長的一段路要走。
體檢焦點3：一台高齡軌道老爺車「凸全台灣」
除了列車狀況的掌控，承載列車運行的軌道狀態，是台鐵最輕忽、也是外界最少關注的重
點。
熟悉軌道的專家指出，「普悠瑪號列車本身的安全性沒有問題，」重點在於，台鐵只花錢
買車、卻沒有投資經費和心力，把軌道和路基做到可以行駛太魯閣和普悠瑪號這類傾斜式
列車需要的狀態，讓傾斜式列車在台灣行駛存在「隱形風險」。有熟悉鐡道的專家就透露
，自己從來不搭普悠瑪號。
買車、卻沒有投資經費和心力，把軌道和路基做到可以行駛太魯閣和普悠瑪號這類傾斜式
列車需要的狀態，讓傾斜式列車在台灣行駛存在「隱形風險」。有熟悉鐡道的專家就透露
，自己從來不搭普悠瑪號。
「傾斜式列車會對軌道施加很大的壓力，對軌道造成的傷害是極大的，」一名體檢小組委
員說。
這名委員透露，當初台鐵只買傾斜式列車，卻沒加強軌道，「台鐵內部分兩派，一派說（
軌道強度）夠強了，走走看；一派說不夠強。但到底是夠還是不夠，沒人會算。」
台鐵體檢小組委員馬士元。（攝影／蘇威銘）
馬士元解釋，高鐵軌道是綁死、鎖在路基上，軌道跟電線距離是固定的；但台鐵軌道是石
渣，高速列車行駛產生的震動會讓路基變軟、搖晃，造成和軌道上方電線的位移，輕則接
觸會不穩定，嚴重則會把電線勾斷。
渣，高速列車行駛產生的震動會讓路基變軟、搖晃，造成和軌道上方電線的位移，輕則接
觸會不穩定，嚴重則會把電線勾斷。
軌道養護最基本、也最必備的，便是由軌道車來偵測偏移路段後，讓養護人力來加強改善
。然而，全台總長1,760公里的鐵軌，目前只靠一台高齡39歲老爺軌道檢查車（EM80），
已超過使用年限9年，時速從80公里降至40公里，檢查又只能在夜間不發車時段進行，平
均要花3個月才能巡完一次全台的鐵軌。台鐵2年多前雖花2億元採購新車（EM100），但卻
卡在包商擅自更改規格而遲遲無法驗收，要等系統檢測完後，預計今年（2019）4月才能
上線。
。然而，全台總長1,760公里的鐵軌，目前只靠一台高齡39歲老爺軌道檢查車（EM80），
已超過使用年限9年，時速從80公里降至40公里，檢查又只能在夜間不發車時段進行，平
均要花3個月才能巡完一次全台的鐵軌。台鐵2年多前雖花2億元採購新車（EM100），但卻
卡在包商擅自更改規格而遲遲無法驗收，要等系統檢測完後，預計今年（2019）4月才能
上線。
「以高鐵為例，是15天做一次檢查；北捷則是2個月做一次檢查，但捷運路線比較短。雖
然高鐵、北捷和台鐵的列車和軌道形態不同。但以日本來比較，新幹線是15天做一次檢查
。沒有軌道檢測車偵測的數據，軌道養護只能『憑經驗』去做，怎麼可能精確和即時？」
一名體檢小組委員直指問題核心。
然高鐵、北捷和台鐵的列車和軌道形態不同。但以日本來比較，新幹線是15天做一次檢查
。沒有軌道檢測車偵測的數據，軌道養護只能『憑經驗』去做，怎麼可能精確和即時？」
一名體檢小組委員直指問題核心。
此次台鐵總體檢後，體檢小組委員要求台鐵未來應提高軌道檢查頻率，改為2個月檢查一
次，竟然遭到台鐵反對。
體檢焦點4：彎道最多的宜蘭段，養護人力缺最大
普悠瑪號翻覆地點宜蘭新馬站，彎道半徑為306公尺，被稱為「全台最彎鐵道」。宜蘭段
也是全台鐵路最多彎道的區段。彎道不代表絕對的風險，但前提是需要投入更多的養護人
力。
也是全台鐵路最多彎道的區段。彎道不代表絕對的風險，但前提是需要投入更多的養護人
力。
全台鐵路軌道正線共有1,760公里，其中有66％是直線，29％是彎道半徑大於等於600公尺
彎道，5％是彎道半徑小於600公尺的彎道。
彎道養護需求比直線來得大，彎道愈多就必須花費更多人力和時間去檢查、養護，特別是
傾斜式列車過彎時，會對於軌道施加較大的應力，讓軌道磨損程度較為嚴重。宜蘭沿線的
彎道數是全台鐡道之冠，絕對是養護中的重點。
傾斜式列車過彎時，會對於軌道施加較大的應力，讓軌道磨損程度較為嚴重。宜蘭沿線的
彎道數是全台鐡道之冠，絕對是養護中的重點。
根據台鐵體檢報告顯示，宜蘭工務段彎道半徑小於600公尺的彎道路線25公里，佔全國87
公里的28％；彎道半徑大於600公尺的路線更高達134公里，佔全國514公里的26％。儘管
數據顯示宜蘭彎道不但最多又最彎，但是，宜蘭工務段需要431人編制員額，現有員額卻
僅有338人，缺額高達22％。這樣的養護人力荒也不是只有宜蘭獨有，台北、台中、嘉義
、高雄工務段缺額也都超過20％。
公里的28％；彎道半徑大於600公尺的路線更高達134公里，佔全國514公里的26％。儘管
數據顯示宜蘭彎道不但最多又最彎，但是，宜蘭工務段需要431人編制員額，現有員額卻
僅有338人，缺額高達22％。這樣的養護人力荒也不是只有宜蘭獨有，台北、台中、嘉義
、高雄工務段缺額也都超過20％。
台鐵養護人力配比，顯然與需求不成正比。而養護人力不足，如同在鐵軌上埋下隱形炸彈
。
除了體檢小組專家委員，《報導者》也訪談了多名台鐵的司機員、檢查員等第一線人員，
發現除了養護缺設備、缺人力，檢查員和司機員教育訓練更流於形式。
前線狀況
前線狀況1：事故後才有首次正式教育訓練
普悠瑪號翻覆事故後，台鐵才進行了第一次正式的普悠瑪相關教育訓練。今年1月7日，台
鐵機務處一連3天在各公務段舉行「2000型傾斜式列車（普悠瑪）故障應急處理」的教育
訓練，要求各機務段負責維修列車的檢查員分三批上課。
鐵機務處一連3天在各公務段舉行「2000型傾斜式列車（普悠瑪）故障應急處理」的教育
訓練，要求各機務段負責維修列車的檢查員分三批上課。
參與課程的檢查員阿輝（化名）對記者表示，教室內共有40多名檢查員一起上課，聽講師
用簡報講解普悠瑪列車常遇到的故障排除方式，並發下20題選擇和是非題的隨堂考考卷，
「課程的內容等於是把實務轉化成書面，算是實用，但3、4年才能累積實務經驗，卻想要
用不到2個小時就把你教會，這根本就是補習班考前猜題。」
用簡報講解普悠瑪列車常遇到的故障排除方式，並發下20題選擇和是非題的隨堂考考卷，
「課程的內容等於是把實務轉化成書面，算是實用，但3、4年才能累積實務經驗，卻想要
用不到2個小時就把你教會，這根本就是補習班考前猜題。」
令人吃驚的是，阿輝說，這應該說是普悠瑪通車以來，他所受過的第一次「比較正式的教
育訓練」，也是他第一次可以「請公假」，不用擔心突然有車要維修，安心好好地上課。
他指出，過去檢查員的教育訓練，不但時間不固定，更流於形式，「雖然他們（台鐵）都
說有教育訓練，但過去就是發一張紙下來給你看，簽完名就代表你會了，」也因為檢查員
平時忙於維修車輛，不要說實際去上課，光是連文書作業都分身乏術，教育訓練「補簽」
的情況相當普遍，「我就曾一口氣補簽一整年分的教育訓練表單。」他認為，「可以說是
有（普悠瑪翻覆事故），才有這場正式的教育訓練。」
育訓練」，也是他第一次可以「請公假」，不用擔心突然有車要維修，安心好好地上課。
他指出，過去檢查員的教育訓練，不但時間不固定，更流於形式，「雖然他們（台鐵）都
說有教育訓練，但過去就是發一張紙下來給你看，簽完名就代表你會了，」也因為檢查員
平時忙於維修車輛，不要說實際去上課，光是連文書作業都分身乏術，教育訓練「補簽」
的情況相當普遍，「我就曾一口氣補簽一整年分的教育訓練表單。」他認為，「可以說是
有（普悠瑪翻覆事故），才有這場正式的教育訓練。」
前線狀況2：列車模擬機沿用20年前路線資料
台鐵修車檢查員工作情況。（攝影／蘇威銘）
相較修車的檢查員，司機員的在職訓練相對制度化一點。上線的司機員每一個月會有「段
訓」，分享近期發生的故障排除方式；每一年則有規章測驗或是行車人員技能檢定。這些
教育訓練完都會有考試，同時也有補考機制。
訓」，分享近期發生的故障排除方式；每一年則有規章測驗或是行車人員技能檢定。這些
教育訓練完都會有考試，同時也有補考機制。
看似完整的考核制度裡，受訓過程中使用的「模擬機」，卻在司機員間成為「笑話」。
司機從學員到成為正式的司機員，大概要2年的訓練時間。訓練過程中，學員會被要求進
行「模擬機」訓練。模擬機仿造駕駛室各種儀表、按鈕設計，並有螢幕模擬實際路況，還
能模擬不同緊急狀況，讓學員在正式開車前能熟悉各項操作跟緊急狀況應對；而已上線的
正式司機員每年也必須回去駕駛模擬機一次作為定期考核。
司機從學員到成為正式的司機員，大概要2年的訓練時間。訓練過程中，學員會被要求進
行「模擬機」訓練。模擬機仿造駕駛室各種儀表、按鈕設計，並有螢幕模擬實際路況，還
能模擬不同緊急狀況，讓學員在正式開車前能熟悉各項操作跟緊急狀況應對；而已上線的
正式司機員每年也必須回去駕駛模擬機一次作為定期考核。
如此重要的模擬機不但常當機故障、路線資料都還是20多年前的舊資料，像宜蘭到二結路
段早於2006年就已經完成高架化，在模擬機顯示的卻還是平面軌道。有駕駛普悠瑪多年經
驗的司機員小銘（化名）就對《報導者》說，模擬機的煞車力道等數據，和實際情況差太
多，參考價值低，他們形容那是「校外教學的電動玩具」。至於一年一次的考核訓練，「
大家（司機員）都沒有時間去考，那就只是個形式而已。」檢查員和司機員平常的教育訓
練都是由機務處的行車技術科負責，雖然肩負全台灣所有上千位檢查員和司機員的訓練業
務，但行車技術科僅有20人，其比例相當懸殊。
段早於2006年就已經完成高架化，在模擬機顯示的卻還是平面軌道。有駕駛普悠瑪多年經
驗的司機員小銘（化名）就對《報導者》說，模擬機的煞車力道等數據，和實際情況差太
多，參考價值低，他們形容那是「校外教學的電動玩具」。至於一年一次的考核訓練，「
大家（司機員）都沒有時間去考，那就只是個形式而已。」檢查員和司機員平常的教育訓
練都是由機務處的行車技術科負責，雖然肩負全台灣所有上千位檢查員和司機員的訓練業
務，但行車技術科僅有20人，其比例相當懸殊。
台鐵一直靠著「師徒制」，支持應由組織負擔的教育訓練責任，讓訓練無法標準化和一致
性。學員會遇到什麼樣的師傅，要看個人造化，小銘就說，「遇到好的師傅，就會學到很
多；遇到想藏一手的，就要自己摸 學徒要求換師傅的情形也很多。」
性。學員會遇到什麼樣的師傅，要看個人造化，小銘就說，「遇到好的師傅，就會學到很
多；遇到想藏一手的，就要自己摸 學徒要求換師傅的情形也很多。」
前線狀況3：施工靠包商，完工靠運氣
司機員靠師徒制，檢查員更是土法煉鋼。
「只有舊的500型（藍色區間車）有維修手冊，但太魯閣、普悠瑪據我所知是沒有的，」
阿輝說，修車多年來全都是靠經驗，遇到沒辦法解決的就到處問別人，「做檢查員，你可
以很認真自己發展，也可以什麼都不做，就混20年。」他希望，台鐵能有個專責機構，好
好地負責人員的教育訓練。
阿輝說，修車多年來全都是靠經驗，遇到沒辦法解決的就到處問別人，「做檢查員，你可
以很認真自己發展，也可以什麼都不做，就混20年。」他希望，台鐵能有個專責機構，好
好地負責人員的教育訓練。
不只無專人訓練，檢查員最常遇到的狀況就是根本沒料可修。許多司機員也抱怨，開到問
題列車是常態，每次出車前檢查時維修本都寫著「待料」。
阿輝便提到，一回長官來視察，看到白板上寫著「待料」，立刻把下屬痛罵一頓。隔天，
白板上的「待料」不見了，原來是把壞掉的集電弓拿去磨一磨就裝回去繼續用，「出事前
，普悠瑪永遠都是待料，出事後突然都有料了 因為（台鐵）把800型新車的料拿來給
普悠瑪用，」阿輝說。
白板上的「待料」不見了，原來是把壞掉的集電弓拿去磨一磨就裝回去繼續用，「出事前
，普悠瑪永遠都是待料，出事後突然都有料了 因為（台鐵）把800型新車的料拿來給
普悠瑪用，」阿輝說。
一名體檢小組委員也透露，台鐵的思維向來是「車是跟你（包商）買的，所以出問題都要
你負責」。普悠瑪有部分零件還在日商的保固範圍內，雖然是放在台鐵倉庫，但財產權屬
於日商，台鐵也沒有紀錄，車子預計何時要更換什麼零件、換什麼零件，都要仰賴日商的
資料。
你負責」。普悠瑪有部分零件還在日商的保固範圍內，雖然是放在台鐵倉庫，但財產權屬
於日商，台鐵也沒有紀錄，車子預計何時要更換什麼零件、換什麼零件，都要仰賴日商的
資料。
「高鐵也有很多包商保固的料，但他會進電腦做紀錄，對民間公司來說，這叫做『管理』
，但對台鐵來說，這是『異常』，」委員說。
這個心態往往就是基於怕出事，能外包就外包，外界戲謔台鐵「施工靠包商，完工靠運氣
」。這種先把責任先往外推的態度，導致在施工期間、甚至新車維修，台鐵沒有人參與學
習和了解，知識和技術都掌控在包商手裡，等保固期一過，自己也無法掌握。
」。這種先把責任先往外推的態度，導致在施工期間、甚至新車維修，台鐵沒有人參與學
習和了解，知識和技術都掌控在包商手裡，等保固期一過，自己也無法掌握。
改革煙霧彈
500億截彎取直是當務之急？
體檢小組的專家與台鐵自家員工，輕而易舉羅列出台鐵種種亟待改善的積弊，無論對事故
通報、軌道維護、人員教育訓練等等，都是刻不容緩需要立即落實與變革。
然而，普悠瑪事故發生後2天，台鐵端出的第一個解方，是將投入500億元針對宜蘭到台東
共35個彎道進行「截彎取直」工程。今年1月再加碼一個彎道，即事故地點的新馬彎道，
預計花費6億元改善軌道線形，把彎道半徑從306提升到500公尺，提升行車速度和安全性
。
共35個彎道進行「截彎取直」工程。今年1月再加碼一個彎道，即事故地點的新馬彎道，
預計花費6億元改善軌道線形，把彎道半徑從306提升到500公尺，提升行車速度和安全性
。
雖然35個彎道是散落在台鐵局小半徑曲線改善計畫、鐵道局花東雙軌化計畫（已納入前瞻
計畫）裡，但對照體檢小組提出的31項方案，並未把重點放在截彎取直上，花大錢進行「
截彎取直」是否真為台鐵目前最優先目標？
計畫）裡，但對照體檢小組提出的31項方案，並未把重點放在截彎取直上，花大錢進行「
截彎取直」是否真為台鐵目前最優先目標？
《報導者》訪問多名學者、鐵道專家和第一線司機員，取得近乎一致性看法。大家都認為
，雖然把大彎道變成小彎道或是直線，對於行車速度提升、減少軌道磨損都有幫助，但衡
量土地取得、工程經費和時間等成本，「截彎取直」並非當務之急。
，雖然把大彎道變成小彎道或是直線，對於行車速度提升、減少軌道磨損都有幫助，但衡
量土地取得、工程經費和時間等成本，「截彎取直」並非當務之急。
淡江大學運輸管理學系教授張勝雄解釋，問題不在彎道有多彎，而在軌道基本設計問題。
軌道在彎道時會有「超高（superelevation）設計」，但台鐵因為多種車使用同一條軌道
，軌道超高設計無法配合快速車，只能讓快速車使用慢速車等級的超高，降速行駛。
軌道在彎道時會有「超高（superelevation）設計」，但台鐵因為多種車使用同一條軌道
，軌道超高設計無法配合快速車，只能讓快速車使用慢速車等級的超高，降速行駛。
馬士元也指出，其實只要遵守速度規範、軌道養護做得好，彎道不會和危險直接畫上等號
；真正危險的反而是平交道，應該先完成鐵路立體化，減少平交道事故。此外，他也直言
，台鐵要更精確地去計算，花6億元改善新馬站彎道，只節省幾分鐘，在營運上到底會有
多少幫助？又能不能解決根本的問題？
；真正危險的反而是平交道，應該先完成鐵路立體化，減少平交道事故。此外，他也直言
，台鐵要更精確地去計算，花6億元改善新馬站彎道，只節省幾分鐘，在營運上到底會有
多少幫助？又能不能解決根本的問題？
「雙駕駛」只是退燒藥？
在翻覆事故後，普悠瑪改成雙駕駛制。（攝影／蘇威銘）
台鐵改革第二彈，則是推「普悠瑪、太魯閣雙駕駛」制度：除了開車的司機員外，讓助理
司機員上車，幫忙看號誌、處理突發狀況。但「雙駕駛」制度究竟是安全駕駛的靈藥、還
是只是一枚平息輿論的退燒藥？
司機員上車，幫忙看號誌、處理突發狀況。但「雙駕駛」制度究竟是安全駕駛的靈藥、還
是只是一枚平息輿論的退燒藥？
普悠瑪是日本設計的傾斜式列車，鐵道文化協會前會長鄭銘彰指出，日本在1970年代就開
始營運傾斜式列車，早期雖是雙人乘務，但隨著自動化和列車保護系統的發展，單人乘務
變成常態。配合資訊化、司機員訓練、車輛整備等重重把關與SOP，日本少有車輛故障等
緊急狀況，單人駕駛即可以運行。
始營運傾斜式列車，早期雖是雙人乘務，但隨著自動化和列車保護系統的發展，單人乘務
變成常態。配合資訊化、司機員訓練、車輛整備等重重把關與SOP，日本少有車輛故障等
緊急狀況，單人駕駛即可以運行。
普悠瑪司機員人力本來就有不足的情況，普悠瑪事故列車的尤姓駕駛便是在假日勤務繁忙
時支援的二線人員。實施雙駕駛後，人力不足的問題更加嚴重，連摔斷腿開刀的、罹癌的
司機員都必須來開車，對駕駛安全是否有加強，不得而知；但排班的「不人道」已在內部
怨聲載道。
時支援的二線人員。實施雙駕駛後，人力不足的問題更加嚴重，連摔斷腿開刀的、罹癌的
司機員都必須來開車，對駕駛安全是否有加強，不得而知；但排班的「不人道」已在內部
怨聲載道。
司機員小銘（化名）表示，真的需要雙駕駛的車反而是比較常故障的PP自強號（Push-Pul
l，推拉式電車）或是深夜莒光號，除了比較能處理「死後連機」情況，也能避免晚上開
車開到睡著。
l，推拉式電車）或是深夜莒光號，除了比較能處理「死後連機」情況，也能避免晚上開
車開到睡著。
台鐵司機員認為，只要安全與教育訓練的配套做得好，普悠瑪沒必要雙駕駛，但為了在普
悠瑪事故上讓外界看到「改變」，台鐵推出雙駕駛，結果根本沒有足夠的助理司機員，最
近又讓新的檢查員受訓完隨車，「就是要讓人看到車上有2個人。」
悠瑪事故上讓外界看到「改變」，台鐵推出雙駕駛，結果根本沒有足夠的助理司機員，最
近又讓新的檢查員受訓完隨車，「就是要讓人看到車上有2個人。」
面對春節疏運壓力，台鐵推出「隨車機務」，讓檢查員上車，以便隨時排除故障。看在資
深檢查員阿輝（化名）眼裡，這30名隨車機務卻像是「觀光客」，因為隨車機務只會修車
，不會看號誌，不能完全取代助理司機員的工作。
深檢查員阿輝（化名）眼裡，這30名隨車機務卻像是「觀光客」，因為隨車機務只會修車
，不會看號誌，不能完全取代助理司機員的工作。
無論外部專家或台鐵內部一線人員，都知道真正的問題在於「台鐵平時教育訓練、養護維
護及風險管控不確實」，相關配套如果還是沒做好，就算是雙人乘務，事故風險仍然未減
。像是二線司機員搭配一個隨車機務，一個可能過勞又對駕駛不熟練、一個根本不會看號
誌，只成為列車的活動「裝飾品」。
護及風險管控不確實」，相關配套如果還是沒做好，就算是雙人乘務，事故風險仍然未減
。像是二線司機員搭配一個隨車機務，一個可能過勞又對駕駛不熟練、一個根本不會看號
誌，只成為列車的活動「裝飾品」。
從台鐵率先提出的兩個「煙霧改革方案」來看，台灣鐵道暨國土規劃學會理事長吳易翰無
奈表示，政府往往等到出事後就拋出一個對策，看似好像獲得解決，但因為一直沒搞清楚
癥結點在哪，所以下次還會發生類似的問題。他認為，台灣交通問題一直都以「政治手段
解決」，從來沒搞清楚東部運量需求有多少？真正資源和人力應該要放在哪裡？大的方向
沒有掌握，出事後推出一些無法切中核心的小政策，「台鐵不管大或小的政策都沒有對症
下藥。」
奈表示，政府往往等到出事後就拋出一個對策，看似好像獲得解決，但因為一直沒搞清楚
癥結點在哪，所以下次還會發生類似的問題。他認為，台灣交通問題一直都以「政治手段
解決」，從來沒搞清楚東部運量需求有多少？真正資源和人力應該要放在哪裡？大的方向
沒有掌握，出事後推出一些無法切中核心的小政策，「台鐵不管大或小的政策都沒有對症
下藥。」
破天荒層級的體檢後，如何對得起18條命？
過去，台鐵也曾啟動體檢調查，但在普悠瑪事故後，是第一次把調查層級提升到行政院層
級。「我們朝野上下長期『霸凌』台鐵，台鐵那麼多問題，很多不是他們自己能夠解決的
，這必須由行政院國家政策的高度去處理，」前交通部部長賀陳旦表示。
級。「我們朝野上下長期『霸凌』台鐵，台鐵那麼多問題，很多不是他們自己能夠解決的
，這必須由行政院國家政策的高度去處理，」前交通部部長賀陳旦表示。
一名體檢小組委員透露，「這（體檢）是史上頭一遭，台鐵運、工、機、電部門『首度同
台』。」台鐵運務、工務、機務、電務四大部門各自為政、嚴重缺乏橫向聯繫，早就是台
鐵公開的祕密，台鐵要變革，也要先打破內部行政獨斷、強化跨部門的整合與協調。
台』。」台鐵運務、工務、機務、電務四大部門各自為政、嚴重缺乏橫向聯繫，早就是台
鐵公開的祕密，台鐵要變革，也要先打破內部行政獨斷、強化跨部門的整合與協調。
這名委員舉例，過去台鐵經常發生列車勾斷電線的事件，找他協助了解。他實地檢視發現
，斷的都是列車上方的「吊線」、不是「電線」，「電線」斷掉是電力問題，但「吊線」
斷掉是力學問題，代表軌道不夠平整，離心力過大拉斷吊線。「要解決這個問題，應該是
要找工務進行軌道養護，但因為列車上方電線屬電務部門業務，最後解決的方法不是尋求
工務處理，而是直接換更粗的電線。」十分荒謬，但這就是標準台鐵「解決問題」的方法
。
，斷的都是列車上方的「吊線」、不是「電線」，「電線」斷掉是電力問題，但「吊線」
斷掉是力學問題，代表軌道不夠平整，離心力過大拉斷吊線。「要解決這個問題，應該是
要找工務進行軌道養護，但因為列車上方電線屬電務部門業務，最後解決的方法不是尋求
工務處理，而是直接換更粗的電線。」十分荒謬，但這就是標準台鐵「解決問題」的方法
。
「以前台鐵開會，只要有工（務）就不會有電（務），」但這次台鐵體檢卻是第一次由行
政院出面召集，運工機電第一次被迫坐在一起討論，「或許這次會有點希望（改革）。」
政院出面召集，運工機電第一次被迫坐在一起討論，「或許這次會有點希望（改革）。」
但一次短期性的體檢，要找出所有病因、對症下藥，甚至從體質改變起，太過樂觀。馬士
元建議，台鐵需要有外部專業團隊，長期地去監督並協助台鐵進行改善，「體檢只能告訴
你（台鐵）身體哪裡有問題，但要痊癒還是要自己去看醫生。」
元建議，台鐵需要有外部專業團隊，長期地去監督並協助台鐵進行改善，「體檢只能告訴
你（台鐵）身體哪裡有問題，但要痊癒還是要自己去看醫生。」
1月28日，是普悠瑪號翻覆事故罹難者的百日，18條生命能否換來台鐵這部百年老機器的
維新？在台鐵體檢小組成立之前，賀陳旦即懇切地以老交通部人身分，向過去同事提出建
議，指出今日台鐵人力訓練不足、採購弊端、決策混亂，是因為營運市場不明確、組織行
政導向、國營事業對人力和財務的限制、績效激勵不落實，導致人才不成長、服務不創新
，維管流程和資訊系統不但落伍且執行效率低，企業文化中欠缺服務品質和安全責任
維新？在台鐵體檢小組成立之前，賀陳旦即懇切地以老交通部人身分，向過去同事提出建
議，指出今日台鐵人力訓練不足、採購弊端、決策混亂，是因為營運市場不明確、組織行
政導向、國營事業對人力和財務的限制、績效激勵不落實，導致人才不成長、服務不創新
，維管流程和資訊系統不但落伍且執行效率低，企業文化中欠缺服務品質和安全責任
種種問題，有些也非交通部和台鐵能解決。
賀陳旦認為，體檢之後，技術事宜仍應另設置諮詢專家，針對體檢報告，部會續辦督導事
項應有承諾，交通部也應該在體檢後3個月向社會提報相關改善指標或時程，報告內容的
督察小組成員應有體檢委員參與、督察進度也公開，「院（體檢）就要有院的層級，不然
，怎對得起這18條人命啊？」
項應有承諾，交通部也應該在體檢後3個月向社會提報相關改善指標或時程，報告內容的
督察小組成員應有體檢委員參與、督察進度也公開，「院（體檢）就要有院的層級，不然
，怎對得起這18條人命啊？」
台鐵回應：5年內成立新一代的行控中心
《報導者》採訪體檢小組與台鐵一線人員提出的種種積弊與亂象，也向行政院與台鐵局等
主事者及主責單位查證並尋求回應。受命督導台鐵大體檢的行政院政務委員張景森接獲記
者約訪時表示，「還不方便回應，要等報告全部公開後才能回答。」台鐵局則由副局長兼
發言人杜微逐一回覆相關問題：
主事者及主責單位查證並尋求回應。受命督導台鐵大體檢的行政院政務委員張景森接獲記
者約訪時表示，「還不方便回應，要等報告全部公開後才能回答。」台鐵局則由副局長兼
發言人杜微逐一回覆相關問題：
隨車機務問題：春節疏運期間雙駕駛的人力空缺，讓維修人員「隨車機務」登上傾斜式列
車，杜微表示，春節後會繼續實施，將持續到相關設備（如ATP系統優化）改善、恢復單
人乘務為止。不過，取消雙駕駛，則無時間表。
車，杜微表示，春節後會繼續實施，將持續到相關設備（如ATP系統優化）改善、恢復單
人乘務為止。不過，取消雙駕駛，則無時間表。
軌道養護人力荒： 關於養護軌道的各工務段人員缺額普遍高達2成，小半徑彎道數量最多
的宜蘭線缺額最大。杜微解釋，工務人員業務量不能單從路段長度或是彎道數量來判斷，
宜蘭線雖然彎道較多，但車站都比較小，轉轍器數量也沒台北段那麼多。彎道磨損並不會
比直線多出很多，「我們軌道都可以用很久。」
的宜蘭線缺額最大。杜微解釋，工務人員業務量不能單從路段長度或是彎道數量來判斷，
宜蘭線雖然彎道較多，但車站都比較小，轉轍器數量也沒台北段那麼多。彎道磨損並不會
比直線多出很多，「我們軌道都可以用很久。」
但他也表示，工務人員工作性質偏重大量體力勞動，薪資待遇又不夠優渥，人員流動率很
高。所以台鐵現在也有「營運人員」的考試，希望藉著放寬學歷、筆試的門檻，儘速將基
層人力補齊。
高。所以台鐵現在也有「營運人員」的考試，希望藉著放寬學歷、筆試的門檻，儘速將基
層人力補齊。
教育訓練缺整合 ：杜微回應，司機員和檢查員的教育訓練並非單由機務處僅20人的行車
技術科負責，各機務段的指導股和檢查股也有實際督察的功能。但他也坦言，台鐵在教育
訓練上還是有很多的進步空間，包括提升訓練的頻率、改善訓練設備。
技術科負責，各機務段的指導股和檢查股也有實際督察的功能。但他也坦言，台鐵在教育
訓練上還是有很多的進步空間，包括提升訓練的頻率、改善訓練設備。
他表示，台鐵的教育訓練長期仰賴「師徒制」和各單位自主進行確實造成一些問題，如有
經驗的師傅已屆齡退休，每個師傅又教得不一樣，「（師徒制）在這個時代不是很科學，
」各單位自行負責教育訓練，也可能造成人員素質不一致；甚至，連台鐵內部要掌握人員
教育履歷都相當困難，「現在履歷散落各處，如果我想知道誰過去受訓的狀況，是要打電
話去問，請他紙本調出來拍照給我看才會知道，這非常不方便管理。」他也透露，台鐵目
前規劃在全台設置4個員工訓練場，希望未來員工訓練能夠更方便也更有品質。
經驗的師傅已屆齡退休，每個師傅又教得不一樣，「（師徒制）在這個時代不是很科學，
」各單位自行負責教育訓練，也可能造成人員素質不一致；甚至，連台鐵內部要掌握人員
教育履歷都相當困難，「現在履歷散落各處，如果我想知道誰過去受訓的狀況，是要打電
話去問，請他紙本調出來拍照給我看才會知道，這非常不方便管理。」他也透露，台鐵目
前規劃在全台設置4個員工訓練場，希望未來員工訓練能夠更方便也更有品質。
至於司機員模擬機故障率高以及軟體路線沿用20年前舊圖資部分，「要先確定模擬機是不
是訓練必備，如果是的話，太誇張（指路線老舊）。」
行控中心功能不足：杜微坦承，台鐵現在的行車調度系統是20年前的老系統，「我自己到
國外看，現在都沒人在用了。」這部分台鐵相當清楚，也預計會在未來5年內把新一代的
行控中心建置完成，希望在各部門整合、車輛調度、緊急應變、訊息發布上能更有效率。
至於體檢小組委員所指「台鐵對倉庫物料嚴重缺乏管理系統」，杜微坦言，現行情況確實
如此。台鐵為了改掉使用20年的老舊材料管理資訊系統，已經花了好幾10億做了「後勤支
援管理系統（MMIS）」，有管理即時庫存、會計、維修工單等功能。該系統2年前就已完
成，卻一樣卡在驗收未過而無法上線，至今仍和包商打履約官司中。
國外看，現在都沒人在用了。」這部分台鐵相當清楚，也預計會在未來5年內把新一代的
行控中心建置完成，希望在各部門整合、車輛調度、緊急應變、訊息發布上能更有效率。
至於體檢小組委員所指「台鐵對倉庫物料嚴重缺乏管理系統」，杜微坦言，現行情況確實
如此。台鐵為了改掉使用20年的老舊材料管理資訊系統，已經花了好幾10億做了「後勤支
援管理系統（MMIS）」，有管理即時庫存、會計、維修工單等功能。該系統2年前就已完
成，卻一樣卡在驗收未過而無法上線，至今仍和包商打履約官司中。
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2019年的舊聞，如今看來還是血淋淋的現實，台鐵、交通部、民進黨政府，真的有改善交
通問題嗎？有記取教訓嗎？如果沒有，難道不是草菅人命嗎？
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04-03 15:29 ■ [新聞] 台鐵體檢報告曝光，近7年出軌事件「零改善」
04-03 19:12 ■ Re: [新聞] 台鐵體檢報告曝光，近7年出軌事件「零改
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→ : 台鐵體檢報告 - 報導者 The Reporter
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推 : 唉..13F 04/03 13:27
→ : 台鐵的 施工與發包 SOP 有大問題!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!14F 04/03 13:27
→ : 報導者真的很多好文，但會認真看完的人太少，甚至只接15F 04/03 13:27
→ : 觸傳統媒體的老人更多
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推 : 藍綠上來都擺爛，事故還是不斷發生，只能期待2024阿北了17F 04/03 13:28
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推 : 兩年後的今天再看一遍還是無違和 咦？25F 04/03 13:36
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推 : 時力黃國昌 和邱顯智 都質詢多少次問題了，持續擺爛27F 04/03 13:38
→ : 的執政黨
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