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看板 Gossiping
作者 標題 [新聞] 洗腎接錯管中國附醫爆出2月就出錯 台大
時間 Sat Jun 30 23:01:12 2018
1.媒體來源:
蘋果即時
2.完整新聞標題:
【洗腎接錯管】中國附醫爆出2月就出錯 台大醫院非首例
3.完整新聞內文:
（更新：新增台灣腎臟科醫學會說法）
台大醫院發生洗腎機RO逆滲透水與自來水管線「接錯管」疏失，中國醫藥大學附設醫院腦
中風暨神經重症加護病房也被爆料 , 早在今年2月23日，曾發生移動式洗腎機誤接自來水
事件，中國附醫今天鬆口坦承此疏失，但有即時發現，經追蹤當時住院洗腎的1名病人，
至今其健康都沒因疏失出問題，該院也立即將自來水出水口接頭由母頭改成公頭，加強辨
識，避免再發生錯誤。
中風暨神經重症加護病房也被爆料 , 早在今年2月23日，曾發生移動式洗腎機誤接自來水
事件，中國附醫今天鬆口坦承此疏失，但有即時發現，經追蹤當時住院洗腎的1名病人，
至今其健康都沒因疏失出問題，該院也立即將自來水出水口接頭由母頭改成公頭，加強辨
識，避免再發生錯誤。
中市衛生局認為雖然無病人健康出問題，仍要求院方應該針對行政管理過程提出報告，並
追究疏忽人員疏失 , 依照《醫療法》108條，如屬醫療業務管理明顯疏失，造成病患傷亡
者，最重可廢止開業執照。
追究疏忽人員疏失 , 依照《醫療法》108條，如屬醫療業務管理明顯疏失，造成病患傷亡
者，最重可廢止開業執照。
台中市衛生局醫事管理科長黃敏慧根據中國附醫提供的報告指出，該院在今年2月23日晚
上6點38分幫一名加護病人患者洗腎，晚上10點22分洗腎完畢，隔天2月24日凌晨 3點30分
大夜班護理師清點洗腎設備發現少了一台逆滲透機器，立即進病人安全通報系統通報醫師
與護理師，確認已經洗腎完畢卻未接逆滲透淨水設備，院方立即追蹤病人是否因該事件導
致感染等身體不適狀況，並全面更換洗腎連接管線的水龍頭，2月26日全院移動被式洗腎
儀器接頭都更新完畢，並進行全院加護病房現場接管線洗腎教育訓練。
上6點38分幫一名加護病人患者洗腎，晚上10點22分洗腎完畢，隔天2月24日凌晨 3點30分
大夜班護理師清點洗腎設備發現少了一台逆滲透機器，立即進病人安全通報系統通報醫師
與護理師，確認已經洗腎完畢卻未接逆滲透淨水設備，院方立即追蹤病人是否因該事件導
致感染等身體不適狀況，並全面更換洗腎連接管線的水龍頭，2月26日全院移動被式洗腎
儀器接頭都更新完畢，並進行全院加護病房現場接管線洗腎教育訓練。
中國附醫發言人方信元今天坦言，經查當天該病房當天的確有接錯管線，但是現場人員發
現後立即接回正確管線，經追蹤使用該機器病人只有一個人，並未出現異況。方信元說
, 發生該事件後立即進行病人安全通報 , 並將可能出水口接頭的母頭改為公頭 , 避免
錯誤再次發生。
台中市衛生局醫事管理科長楊敏慧指出，雖院方強調沒有因為該事件影響該病人的健康，
但衛生局仍將繼續追蹤、查核該病人健康狀況，看醫院報告是否屬實，也要求院方必須對
疏失員工依照相關規範進行懲處，已經要求院方連繫並追蹤當天住院有使用到洗腎設備的
病人，追蹤健康狀況，並針對疏失的員工依照相關規範進行懲處。
但衛生局仍將繼續追蹤、查核該病人健康狀況，看醫院報告是否屬實，也要求院方必須對
疏失員工依照相關規範進行懲處，已經要求院方連繫並追蹤當天住院有使用到洗腎設備的
病人，追蹤健康狀況，並針對疏失的員工依照相關規範進行懲處。
黃敏慧說，根據《醫療法》108條，如屬醫療業務管理明顯疏失，造成病患傷亡者，可處5
萬元以上、50萬元以下罰鍰，並得依情節，就違反規定的診療科別、服務項目或全部或一
部分門診、住院業務，處一個月以上、一年以下停業處分，最眾可廢止開業執照。
萬元以上、50萬元以下罰鍰，並得依情節，就違反規定的診療科別、服務項目或全部或一
部分門診、住院業務，處一個月以上、一年以下停業處分，最眾可廢止開業執照。
台灣醫療改革基金會執行長朱顯光認為，白色巨塔內離譜失誤須靠立法規範，才能保障病
人安全，目前《醫療事故預防及爭議處理法》相關條文已在立院一讀，其中即有病安條款
，期望9月立院會期可因台大醫院及中國附醫兩件離譜醫療事件，催生條款過關，否則恐
怕還會有第3家醫院犯同樣疏失。
人安全，目前《醫療事故預防及爭議處理法》相關條文已在立院一讀，其中即有病安條款
，期望9月立院會期可因台大醫院及中國附醫兩件離譜醫療事件，催生條款過關，否則恐
怕還會有第3家醫院犯同樣疏失。
台灣腎臟科醫學會秘書長林元灝指出，一連兩件醫學中心重症加護病房洗腎接錯管事件，
凸顯醫學中心執行醫療行為時因為管理缺失，才會出現「缺乏橫向聯繫盲點」！目前該醫
學會正研擬向衛生主管單位建議，未來醫院執行醫療行為工作時，都必須知會相關專業醫
療人員，才能避免類似錯誤一再發生！
凸顯醫學中心執行醫療行為時因為管理缺失，才會出現「缺乏橫向聯繫盲點」！目前該醫
學會正研擬向衛生主管單位建議，未來醫院執行醫療行為工作時，都必須知會相關專業醫
療人員，才能避免類似錯誤一再發生！
林元灝表示，兩次重大疏失都是發生在醫學中心加護病房，而非洗腎中心，主要是因為洗
腎中心的洗腎設備幾乎已經是「統一規格化」；但加護病房因是多功能的病房，有呼吸器
的管線、有洗腎管線等不同重症患者需求管線，如果沒有專業的醫療人員在場，疏失就可
能發生。
腎中心的洗腎設備幾乎已經是「統一規格化」；但加護病房因是多功能的病房，有呼吸器
的管線、有洗腎管線等不同重症患者需求管線，如果沒有專業的醫療人員在場，疏失就可
能發生。
一名洗腎中心腎臟科醫師說，萬一不小心用到自來水一、兩次還好，但長期使用就可能因
感染或透析效果不佳出現各種問題，希望透過這兩次事件，提醒醫學中心更審慎落實病人
安全照護。（曾雪蒨／台中報導）
感染或透析效果不佳出現各種問題，希望透過這兩次事件，提醒醫學中心更審慎落實病人
安全照護。（曾雪蒨／台中報導）
4.完整新聞連結 (或短網址):
https://tw.appledaily.com/new/realtime/20180630/1382643/
【洗腎接錯管】中國附醫爆出2月就出錯 台大醫院非首例 | 蘋果日報
![[圖]]()
（更新：新增台灣腎臟科醫學會說法）台大醫院發生洗腎機RO逆滲透水與自來水管線「接錯管」疏失，中國醫藥大學附設醫院腦中風暨神經重症加護病房也被... ...
![[圖]](https://img.appledaily.com.tw/images/ReNews/20180630/640_a59af8270967fc8c660095508a75dc14.jpg)
5.備註:
之前有鄉民說自己在中國醫鼻腔裡面有紗布
現在又爆出這個
發錢 每10推P幣100p 1500p發完為止
如果有人回復文章有關中國附醫相關醫療的掛
給該發文者500p
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 115.82.209.88
※ 文章代碼(AID): #1RDviyy_ (Gossiping)
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推 : 推1F 06/30 23:01
推 : 錢2F 06/30 23:02
→ Julian9x9x9 …
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推 : 洗腎已經夠慘了 還要擔心別的問題7F 06/30 23:03
→ window77 …
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→ : 推
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推 : 發生就只能改過阿，不然怎麼辦12F 06/30 23:05
已發推 : 醫院就是這樣 做錯只有自己人知道 畢竟專業領域13F 06/30 23:06
→ : 其實每個人都很容易有過失 但是有些職業真的要小心14F 06/30 23:06
推 : 推15F 06/30 23:06
→ andy199113 …
→ : 醫院新人多難教幹部沒法一直救。起司理論18F 06/30 23:09
推 : 之前那些爆掛 後來也都不了了之 台灣醫療真的慘ㄏㄏ19F 06/30 23:11
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已發→ : 拿500被告不划算26F 06/30 23:15
噓 : 偉哉三總CVVH都實習醫生接的27F 06/30 23:16
→ : 歡迎去安心上路喔
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推 : 除了標示清楚外，看有沒有標示的更白話，讓洗腎患者也看的33F 06/30 23:21
→ : 懂，幫忙再檢查一次
※ 編輯: pkmfyw (115.82.209.88), 06/30/2018 23:25:43→ : 懂，幫忙再檢查一次
推 : 中國不意外35F 06/30 23:24
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推 : 推41F 06/30 23:38
推 : 推42F 06/30 23:38
推 : 這種要直接更換防呆接頭才行，照SOP做，發生已經不允43F 06/30 23:41
→ : 許的事件，應該早該預知
→ : 許的事件，應該早該預知
推 : 推45F 06/30 23:41
推 : $$46F 06/30 23:43
推 : 我還以為中國才會發生47F 06/30 23:43
推 : 靠人的東西本來失誤就是會比較多 應該多花時間金錢在科技48F 06/30 23:43
→ : 設備的更新 從源頭解決問題 譬如多層防誤設施等
→ : 而不是傻傻靠人的運氣在把關 遲早也是要出事
→ : 設備的更新 從源頭解決問題 譬如多層防誤設施等
→ : 而不是傻傻靠人的運氣在把關 遲早也是要出事
推 : 錢51F 06/30 23:45
推 : 防呆設計真的很重要,就算不呆在疲勞/壓力/疏忽下就是會犯錯52F 06/30 23:47
推 : 錢53F 06/30 23:48
推 : 錢54F 06/30 23:49
推 : 推55F 06/30 23:53
推 : 醫療過失除罪化56F 06/30 23:56
推 : 推57F 06/30 23:56
推 : 推58F 06/30 23:57
推 : 推59F 07/01 00:03
推 : 推60F 07/01 00:09
推 : 推61F 07/01 00:12
推 : 說真的不能完全怪護理師 一個護理師至少要顧4個以上的洗62F 07/01 00:18
→ : 腎病患 人不是機器難免會失誤
→ : 腎病患 人不是機器難免會失誤
推 : 推64F 07/01 00:20
推 : 自來水洗腎...那管線真乾淨65F 07/01 00:21
推 : 推66F 07/01 00:32
推 : 推67F 07/01 00:44
推 : 推68F 07/01 00:50
推 :69F 07/01 00:52
推 : 推70F 07/01 01:05
推 : $71F 07/01 01:11
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