作者 wu73 (清明時節雨紛紛)
標題 [新聞] 司機改ATP逕行倒車?太魯閣事故4週年,獨
時間 Wed Apr  2 17:13:32 2025



原始標題 司機改ATP逕行倒車?太魯閣事故4週年,獨家揭露台鐵未符SOP嚴重事件

新聞網址 https://s.yam.com/U5uxP

發表日期 2025/4/2

《報導者》文字:嚴文廷;攝影:鄭宇辰;核稿:梁玉芳;責任編輯:張詩芸

全文完整內容

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[圖]
台鐵近60年最嚴重意外、造成49死的太魯閣事故已過了4年,台鐵公司門口處掛著安全憲
章,但去年底司機員又發生未遵守SOP的嚴重事件。(攝影/鄭宇辰)

太魯閣事故4週年前夕,《報導者》獨家取得台鐵公司調查資料,在去年(2024)12月15
日19時18分一列區間車行經高雄地下化路段時,在內惟站煞車太慢導致列車超出月台3節
車廂,司機員竟然未遵守SOP通報程序,逕自倒車。所幸後方區間車在美術館站等待,才
未釀成追撞事故。但這起事件引起鐵道局與專家的重視,目前台鐵考慮對司機員祭出記6
點的處罰(累積7點汰除)。


為何一件停站疏失,必須嚴懲?這是因為大禍可能肇因於小錯。由歷史可知:「停站位置
不當」是2005年JR西日本福知山事故中,造成司機後續超速出軌的原因;2019年高雄地下
化路段三塊厝站更因此差點造成後車追撞,國家運輸安全調查委員會針對三塊厝事件完成
調查並要求台鐵改善完畢後,台鐵為何又再發生類似事件?太魯閣事故家屬陳鵬年與秦櫻
華一年多以來擔任外部監督台鐵安全改革委員會召集人,家屬不曾缺席任何一次會議,也
將提案討論內惟站事故,期盼台鐵能有真正安全的一天


獨家揭露2024年12月台鐵內惟站事件
2024年12月15日晚間19時18分,3334次區間車從枋寮開往終點新左營,進入內惟站時錯過
應煞車時間,列車煞停後超出月台3節車廂,但此疏失並未依規定通報高雄站值班站長,
司機員直接請列車長幫忙到車尾確認位置後,擅自將列車自動保護系統(Automatic

Train Protection, ATP)改為調車模式後以5至10公里的速度倒車。
https://i.imgur.com/HTRPdc9.png
[圖]
內惟站事件的6分鐘通話紀錄,顯示車長正忙著跟司機回報倒車還剩多長。其中「阿卡」
表示車長喊停。(圖片來源/台鐵公司)
因為該列車在內惟站停太久,列車又退行,加上停妥後再讓旅客上下車,耗時比預定時間
長。當時高雄站值班站長透過無線電詢問列車為何沒有開動?後面停等的區間車在美術館
站已經等待超過預定時間,但號誌系統顯示為紅燈無法開車,總共延誤6分鐘後才排除狀
況。


事後黎姓司機員返回機務段後並未通報主管,車長則是在結束乘務後通報車班;但車班主
任認為這應由機務段處理,而未持續追蹤與通報。直到5天後,台鐵公司收到旅客投訴,
才發現有停車不當並逕自退行的情事,並開啟調查至今。

交通部鐵道局營運監理組長徐榮崇表示,該起事故已經提報到專家學者組成的「行車事故
調查會議」中討論,待4月下旬完成調查後,針對列出的改進事項將要求限期改善,觀察
事項則是作為提升安全的建議,內容會公開上網。


此外,因應事故發生原因已經在2月14日發文給各鐵路機構,要求落實相關人員要依《鐵
路法》規定行車運轉,並針對「冒進號誌」、「退行運轉、推進運轉及調車時未採取必要
之防護措施」及「同一閉塞區間同時運轉二列以上列車」之高危害風險行為加強執法,希
望杜絕類似事件再發生。

該起事件僅由交通部鐵道局與台鐵公司調查,並未由行政院轄下的獨立機關「國家運輸安
全調查委員會」進行調查,運安會執行長林沛達說明,重大運輸事故範圍包括:違反閉塞
運轉、違反號誌運轉、冒進號誌、設備損害事故、車輛故障或外物入侵,有造成列車衝撞
、出軌或火災之虞;而這起事件並未在上述中,所以未立案調查。


根據台鐵與鐵道局調查內容,歸納出這起事件三大疏失。

疏失1:停車位置不當是慘痛事故的導火線
https://i.imgur.com/8ed5P9k.jpeg
[圖]
2005年4月25日上午9時18分,一列行駛在福知山線的快速電車脫軌撞擊路旁公寓大樓,造
成包括司機員在內的107死、562傷,為「2005年JR西日本福知山事故」。(攝影/Kyodo
News Stills via Getty Images)

「停車位置不當」最嚴重的案例當屬2005年JR西日本福知山事故,當時的列車司機開過頭
超過伊丹站月台72公尺,因為當時的JR西日本有嚴厲的處分以及教育訓練,資淺的司機在
害怕被處分的情況下,與車長商量假報僅超過8公尺,並趕緊倒車補救;已經造成的誤點
,司機希望透過超速追回,不幸以116公里的時速出軌撞擊公寓大樓,造成107人死亡、
562人受傷的慘痛事故。如此重大傷亡,只是因為列車停車位置不當而引發的慘烈蝴蝶效
應。


2019年8月6日台鐵3231次區間車在高雄地下化路段三塊厝「過站不停」,直到接近高雄站
前才停車,並擅自隔離ATP後,倒車又超速,後面駛入的一列自強號看到區間車尾燈才緊
急煞車,所幸速度不快,沒有發生碰撞事故。但該案件經過調查,該名司機員過站不停後
關閉行車調度無線電註冊碼,避免被控制員發現,並隔離ATP後超速退行,刻意違規情節
重大,該員已經被台鐵汰除,而這起事件的起因也是停車位置不當。

台灣大學軌道科技研究中心教授賴勇成說明,未有控制員授權的退行運轉(倒車)是鐵道
運轉中極大的風險,很有可能會造成衝撞事故;地下段的衝撞事故,又有可能讓系統與乘
客陷入失火燃燒的高危險環境中──因此鐵道運轉設有號誌、閉塞區間等讓列車之間保持
安全距離,當有違反規定的退行(倒車),等同是公路的「闖紅燈」──再加上高雄鐵路
地下化路段有個大彎道,後面列車轉彎過來後才看到前車,可能來不及反應。


為什麼在隧道內要更加謹慎?賴勇成解釋,隧道內若發生事故、出現燃燒或濃煙,將燒光
氧氣直接威脅乘客生命,例如2015年1月12日美國首府華盛頓特區地下鐵內因供電接觸不
良產生火花冒出濃煙,造成1人死亡、84人就醫。


疏失2:未通報列車逕自退行,嚴重缺乏風險意識
https://i.imgur.com/c4ArX9A.jpeg
[圖]

2018年10月21日下午4點50分,台鐵宜蘭線的蘇澳鎮新馬車站旁發生普悠瑪自強號列車脫
軌事故,造成18死、190傷。事後調查該列車關閉ATP,以超過速限的速度進入新馬站彎道
,導致車廂傾覆。(攝影/Taiwan Railways Administration via AP)

2018年台鐵發生普悠瑪事故時,因為司機員擅自關閉ATP,導致列車超速卻無法被系統自
動保護,在新馬站外高速出軌翻覆,造成18人死亡、215人輕重傷。後續台鐵檢討報告中
就要求司機員不得任意關閉ATP。


回到本案,根據台鐵內部的調查報告,黎姓司機員停車位置不當後,當下的反應是直接告
知車長要請他到車尾協助確認位置,並逕自將ATP從「完全監控模式」改為「調車模式」
,退行到原本該停靠的位置。

根據台鐵運行圖顯示,3334次區間車後面有另一台區間車3258次,台鐵內部人士指出,幸
好黎姓司機員只是超過3節車廂,如果超過更多進入下一個閉塞區間,等於是內惟站的閉
塞區間是淨空狀態,那後面的3258次區間車行進時的號誌會顯示綠燈,就能一路開進來,
就很有可能發生衝撞事故。


因此台鐵內部調查報告中指出「司機與車長安全風險意識薄弱」:司機員未落實指認呼喚
應答確認停靠站、擅自更改ATP模式、未落實通報作業規定、違反規定逕自退行、隱匿不
報等多項;車長則是未落實通報作業規定與違反規定逕自退行。


台鐵的運轉規章明訂,必須要與值班站長或控制員聯繫,取得退行指示才能在中途退行。
此舉是要確認後方列車的位置,並由值班站長或控制員確認安全下才能行動,否則就是高
風險行為,未通報屬於第一級嚴重的違規行為。


至於黎姓司機員雖未關閉ATP,但未經許可擅自改動ATP模式,已經屬於第二級嚴重的違規


台鐵機務處副處長吳元復受訪時指出,該名司機員確實違反多項規定,因此「重懲是免不
了」。台鐵2023年實施「司機員記點制度」後,記滿7點將汰除;這起事件中,黎姓司機
員停車位置不當記1點、擅改ATP記2點、未通報記3點,總記6點。雖然還需等鐵道局最終
調查結果,但建議記6點已經是記點制實施以來的最重處分。


台鐵內部一開始調查時就發現黎姓司機員有上述多項違規外,他完成任務回到機務段並未
按規定通報,直到5天後旅客投訴才讓事情曝光,因此調查時就有主管認為這是蓄意隱匿
不報,與2019年三塊厝事件一樣,必須汰除。但據了解,在工會的爭取下,事發後當事人
被暫時調離司機員職務,並未再開車,調往其他勤務,等待調查結果;未來黎姓司機員只
要通過適性測驗,還是有機會重返司機員崗位。

疏失3:重蹈三塊厝事件覆轍,運安會要求的改善事項只做半套
https://i.imgur.com/FZCAiIR.jpeg
[圖]

台鐵左營至鳳山站地下化後,曾在2019年發生三塊厝重大鐵道事故,如今內惟站再次發生
退行事件,反映台鐵調車事故、停車位置不當一再發生的制度問題。圖為台鐵左營站剪票
口。(攝影/陳曉威/資料照片)

除了司機員技術問題與未確實遵守SOP通報之外,制度性問題也重複發生。內惟站停車位
置不當的狀況,與2019年8月6日三塊厝重大鐵道事故非常類似──此案更是驚險,區間車
擅自退行時,後方一列自強號已經進入同一個閉塞區間當中,還好自強號當時速度不快,
司機員看到前方列車尾燈緊急煞車,煞停時僅差區間車已不到200公尺。運安會啟動調查
,並於2021年1月公布完整調查報告,對台鐵局(現已改為台鐵公司)提出5項改善建議,
陸續都已經完成並解除列管。


既然都已經改善完畢,為什麼如今還會發生類似狀況?其中第4項建議「重新檢視ATP進站
減速曲線設定,提供強制停站功能」,報告中發現台鐵在簡易通勤站的ATP容許速度為時
速15公里,而非0公里,此規定容易造成司機員以慢速滑行方式進站,萬一太晚煞車就會
開過頭。


這次內惟站再次發生停車位置不當、列車開過頭的狀況,主因在於內惟站並未依照運安會
的要求將ATP速度容許值調整為0。根據運安會的資料,台鐵試辦「新馬、三塊厝、汐科」
3站ATP速度容許值調整為0,並持續滾動檢討,爭取經費擴大至必須之簡易站。換言之,
新馬、三塊厝、汐科站之外的小站全都沒有依照建議更改ATP速度容許值為0,而這次狀況
就發生在沒有改的內惟站。


吳元復解釋,如果將ATP進入簡易站的速度都設定為0,擔心如果司機員太早煞車,ATP啟
動下,可能會進站未完全就提早煞停,造成車尾有部分車廂未停在月台內,因此當時根據
運安會建議試辦3個站,內惟站確實是有容許時速15公里進站的舊狀態。當年就有台鐵內
部司機員建議,地下化路段比較昏暗,站距又短,或許可以先從易發生停車不當的簡易站
做起,不需要全面調整ATP速度容許值。


台鐵這次內惟站退行事件,更是三塊厝事故的翻版。賴勇成認為,依據海因里希安全法則
(Heinrich's Law),一個重大傷亡事故的背後,有將近30個輕傷事故與300個虛驚(無
傷害)事故,如果不重視每一個虛驚事故而掉以輕心,當虛驚事故不斷累積,很有可能就
又會發生重大傷亡事故。以現代鐵路系統的先進程度來說,超過8成的鐵路事故與人員失
誤相關,JR西日本就特別針對人為因素與操作失誤制定安全訓練教材,並對明顯未遵守
SOP的事件進行嚴格檢討,以防類似情況再次發生,反觀台鐵近期調車事故頻傳大多肇因
於此。


太魯閣事故4週年前夕,家屬將在外部監督委員會檢視此案
https://i.imgur.com/OWQcXEc.jpeg
[圖]

太魯閣事故家屬陳鵬年希望持續監督台鐵安全,告慰逝去的親人,更因此擔任台鐵外部監
督安全委員會的共同召集人。(攝影/鄭宇辰)
4年前的4月2日,清明連假第一天,408次太魯閣號行經清水隧道北口撞上從山坡滑落的工
程車,造成48死、213人輕重傷。2022年《報導者》專訪4位罹難者家屬,他們組成「太魯
閣的眼淚」,從哀傷的支持團體走上積極倡議之路,要監督台鐵安全改革。2023年底,外
部監督台鐵安全改革委員會成立,「太魯閣的眼淚」家屬陳鵬年與秦櫻華協同前交通部長
賀陳旦擔任共同召集人,至今已經召開11次會議,兩人受訪時都說:


「我們沒有一次缺席,一直想要用行動證明給台鐵人看,我們不是三分鐘熱度,會一直努
力監督到台鐵變安全。」
在太魯閣事故4週年前夕,陳鵬年獲知內惟站未遵守SOP的事件,他臉上沒有太多表情,只
淡淡地說:「好像不太意外,一個龐大機器要變安全真的有點難;但如果我們不繼續監督
,還有誰願意做?而且這些年來認識很多專家學者,都願意陪著我們捲起袖子做事。」秦
櫻華也提到,從完全不懂的外行人,慢慢開始好像懂一些,「我每次都會來開會,以罹難
者家屬身分給台鐵壓力,我們家屬沒有放棄前,誰都不能敷衍我。」


陳鵬年表示,雖然家屬是外部監督委員會,但身為共同召集人有權也有義務要在會議中提
案討論「內惟站一案」,明確地告訴台鐵公司要清楚交代整個調查過程與後續的檢討作為
,家屬希望重複的錯誤不要一而再、再而三地發生;當三塊厝站已經有一次驚險瞬間時,
「為什麼又會發生類似案件,這很不可思議。」


其實這4年間,「太魯閣的眼淚」沒有停下來,他們自費到日本兩次,除了在關西大學名
譽教授安部誠治協助下與福知山事故家屬碰面,參訪JR西日本,去年也參訪東京地鐵研修
中心裡的安全繫想館、拜訪日航123航班御巢鷹山事故的家屬,甚至還進到日本國土交通
省交流。陳鵬年分享,2012年日本國土交通省成立「公共交通事故被害者支援室」,只要
是公共交通事故都由這個單位協助受害者與其家屬。赴日參訪回來後,「太魯閣的眼淚」
也把心得轉交給交通部長陳世凱。


今年2月24日,陳鵬年第一次以講師的身分幫台鐵行車人員上課,分享家屬為什麼要監督
台鐵,這4年來做了什麼事,看到日本對於事故後的檢討與實際作為,以及身為受難者家
屬或受難者,在事故現場的心境,並希望所有台鐵人都謹記「安全得從遵守SOP開始」。
陳鵬年說:「今年還要跑中南東三場,至少要讓台鐵人記得曾經發生的事故,並看到台鐵
慢慢改變。」


到現在還有很多台鐵員工認為太魯閣事故是包商的錯,台鐵也是受害者,但賴勇成舉例,
每次到台鐵上課都會提到一個案例:「跟團出國結果食物中毒,回國後旅行社說這是當地
餐廳的錯」,詢問台下的台鐵人怎麼想?這樣的心態是建立安全文化很大的阻礙。


陳鵬年經歷太魯閣事故後,經過4年,每次要到花蓮開庭仍不願意搭台鐵,寧願開車。賴
勇成認為,運輸需要建立的是信任,制度、人員訓練都是一環扣一環;每年要悼念重大事
故,督促台鐵建立完整的安全訓練體制,就是希望員工──尤其是事故後再進來的員工─
─別忘記事故帶來的教訓。

兩年前「太魯閣的眼淚」家屬們爭取到保存事故車廂,目前暫放在桃園市楊梅區台鐵的富
岡基地,等待紀念館完工。2025年的事故4週年當天,會在蘇花的和仁隧道、清水隧道與
崇德隧道三段設置紀念燈光,每年4月2日至6日的5天內,通過的列車都會關燈以悼念事故
,提醒大眾記住這個傷痛,讓悲劇不再重演。


https://youtu.be/ynqGI8vSoJU
(影片提供/太魯閣的眼淚)

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 111.250.224.240 (臺灣)
※ 作者: wu73 2025-04-02 17:13:32
※ 文章代碼(AID): #1dxF-_AY (Railway)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Railway/M.1743585215.A.2A2.html
ultratimes: 什麼標題 以為太魯閣事故和司機有關1F 04/02 17:15
CGtheGREAT: 台鐵就算改組了也還是那個台鐵 從造橋事故到現再老是不把列車防護系統當一回事是嗎2F 04/02 17:16
dostey 
dostey: 這種司機早就須立刻開除 結果台鐵依舊維持嘬湯圓 真悲哀4F 04/02 17:17
usercode: 笑死,記6點繼續用5F 04/02 17:45
access: 台鐵也滿有人情味的,這類不守規定在航空業早汰換,還六點繼續用?6F 04/02 17:58
liweihau: 沒事 公司化治百病8F 04/02 18:49
austin0353: 點那麼貴的燈到底是不是家屬要求的呢?9F 04/02 18:49
franz10123: 開除司機的話會有很多ㄊㄉㄇ抗議高層只會把錯推給一人10F 04/02 19:25
zx246800tw: 某尤也是一堆tdm護航 嘻嘻12F 04/02 19:38
franz10123: 尤其是XXXX之旅裡面特別多13F 04/02 19:42
start0917: 台鐵捷運化就是個失敗的政策14F 04/02 19:48
small28: 沒事啦 人情味15F 04/02 19:55
ThrivinIvory: 一定是錢還加不夠多的原因16F 04/02 20:57
TPDC: 營運安全當作便當集點卡嗎…….17F 04/02 21:43
misson: 記者報導寫的蠻深入的啊,怎麼有人看不懂
工會護這種人幹嘛,出這種大包還敢護,而且這種連適性都不用再做了,會欺騙掩蓋犯錯,難保下次出包運氣還有那麼好保工作權就讓他去別的地方啊,賣便當都比開車好18F 04/02 22:05
panzerbug: 一定是可惡的台鐵高層害的22F 04/02 23:30
ultratimes: 不對,太魯閣事故跟司機和ATP一點毛關係都沒有
寫在一起是在幹啥?23F 04/03 00:14
austin0353: 勞董:25F 04/03 03:20
MiaoXin: 鄙人不懂運轉,可是不就司機在一個閉塞區間自己弄,運安會才沒來。記者東拉西扯一大堆根本原因不同的案例……26F 04/03 07:58
marrvosal: 看不太懂這新聞跟太魯閣號事件的關聯28F 04/03 09:29
trtc: 其實誤點就誤點,講難聽的,台鐵誤點真的沒人會覺得怎樣,安全地處理完最重要。晚到總比到不了好多了29F 04/03 10:01
BalaBalaDaBa: 推報導者31F 04/03 13:34
ji3g454jp6: 記得快20年前 我老家大肚 不知道是司機不知道要停 開過頭 下車的地方是鐵軌也是難得的經驗32F 04/03 16:37

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