※ 本文為 MindOcean 轉寄自 ptt.cc 更新時間: 2022-01-22 11:08:14
看板 Gossiping
作者 標題 [新聞] 【禾馨真相追追追】按保單開診斷書早是
時間 Sat Jan 22 09:26:11 2022
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1.媒體來源:
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匯流新聞網
2.記者署名:
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※ 外電至少要有來源或編輯 如:法新社
記者王佐銘、李文成、康弘昌、李盛雯 / 台北報導
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【禾馨真相追追追】按保單開診斷書早是歷史共業？婦產科醫揭醫療商業保險內幕
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日前台北市知名的禾馨醫療集團遭爆疑似涉及醫療詐保事件，涉嫌開立假診斷書供產婦向
保險公司詐領剖腹醫療給付。針對此議題，近日《CNEWS匯流新聞網》獨家專訪婦產科醫
師H醫師，請其發表對於此次事件的看法，以及揭秘醫界與患者及保險公司的關係，讓民
眾得以對所謂的生產理賠「內幕」有更深層面的了解。
保險公司詐領剖腹醫療給付。針對此議題，近日《CNEWS匯流新聞網》獨家專訪婦產科醫
師H醫師，請其發表對於此次事件的看法，以及揭秘醫界與患者及保險公司的關係，讓民
眾得以對所謂的生產理賠「內幕」有更深層面的了解。
擔任婦產科醫生多年的H醫師匿名接受專訪時指出，通常產婦或一般的患者並不是那麼熟
悉全民健保，因為在台灣，健保的給付必須靠醫療院所去申請，因此患者開刀能不能申請
健保給付，還是得交由院所來判斷。畢竟健保的規定繁瑣、有明確的標準規範，若資格不
符，不但費用會直接被核刪，醫生可能被放大檢視，院所甚至可能須賠上達20倍不等的裁
罰，所以在健保申請上，醫生們總是相當謹慎。
悉全民健保，因為在台灣，健保的給付必須靠醫療院所去申請，因此患者開刀能不能申請
健保給付，還是得交由院所來判斷。畢竟健保的規定繁瑣、有明確的標準規範，若資格不
符，不但費用會直接被核刪，醫生可能被放大檢視，院所甚至可能須賠上達20倍不等的裁
罰，所以在健保申請上，醫生們總是相當謹慎。
商業保險的部分，H醫師則認為，市面上保險種類、保單內容萬萬種，自己並無相關專業
，且商業保險屬於患者私人部分，通常若患者有申請保險理賠需求，在符合事實的條件下
，將開立診斷書讓民眾去申請，而事後患者有沒有成功獲得理賠，其實跟醫生、院所並無
直接關係。
，且商業保險屬於患者私人部分，通常若患者有申請保險理賠需求，在符合事實的條件下
，將開立診斷書讓民眾去申請，而事後患者有沒有成功獲得理賠，其實跟醫生、院所並無
直接關係。
被問到是否有患者提出保單需求要求醫生照著條件開診斷書一事，H醫師不諱言地表示：
「老實說，一定會有啊！」不但指出這並不是件罕見的事，甚至直言：「基本上每天都在
發生」，更直接透露自己還遇過有保險業務員像是產婦家屬一樣，直接跟進診間，來「指
導」他產婦保險條款有哪些適應症、條件，請他在開立診斷書時可以幫忙一下。而他也相
信有非常多的婦產科醫生，或者各科醫生都有遇到這樣的事情。
「老實說，一定會有啊！」不但指出這並不是件罕見的事，甚至直言：「基本上每天都在
發生」，更直接透露自己還遇過有保險業務員像是產婦家屬一樣，直接跟進診間，來「指
導」他產婦保險條款有哪些適應症、條件，請他在開立診斷書時可以幫忙一下。而他也相
信有非常多的婦產科醫生，或者各科醫生都有遇到這樣的事情。
H醫師透露，先前就有聽說有一些保險業務員在要求醫生替患者調整診斷書時，講話滿不
客氣、態度強硬地命令醫生修改；也有聽說一些業務則是直接暗示醫生自己的公司在審核
時並沒有很嚴格，可以隨便造假；亦或者有些業務甚至會用「跟醫生很熟，可調整診斷書
」的理由來吸引民眾投保等等，讓他覺得這樣的情況已經就太過分了，因為這事實上已是
在介入醫療行為了。
客氣、態度強硬地命令醫生修改；也有聽說一些業務則是直接暗示醫生自己的公司在審核
時並沒有很嚴格，可以隨便造假；亦或者有些業務甚至會用「跟醫生很熟，可調整診斷書
」的理由來吸引民眾投保等等，讓他覺得這樣的情況已經就太過分了，因為這事實上已是
在介入醫療行為了。
H醫師表示，以醫生的立場，通常會想幫助病患，但開立診斷書最大的前提，就是患者本
身條件有沒有符合保單資格，原則上只要就診結果有符合事實，醫生基本上都會願意幫忙
。
身條件有沒有符合保單資格，原則上只要就診結果有符合事實，醫生基本上都會願意幫忙
。
禾馨事件被控開立不實診斷書，外界有人認爲這就是台灣醫界、患者以及保險公司在長年
下來的「歷史共業」。被問及此事，H醫師則表示，講說是歷史共業有點過分，像是大家
都在犯法一樣。但開立的診斷書是事實與否有時無法靠不是同業的外行人來定奪，送醫療
專業人員鑑定或許是最好的選擇，當然站在醫生角度，就是看到底有沒有偽造、開立不符
合事實的診斷書。
下來的「歷史共業」。被問及此事，H醫師則表示，講說是歷史共業有點過分，像是大家
都在犯法一樣。但開立的診斷書是事實與否有時無法靠不是同業的外行人來定奪，送醫療
專業人員鑑定或許是最好的選擇，當然站在醫生角度，就是看到底有沒有偽造、開立不符
合事實的診斷書。
H醫師認為，醫生通常不太可能為了替患者申請保險而去開假的診斷書，除非醫生自己有
從中不法獲利，不然不太可能為了「服務」病人而賠上自己的名譽與醫德。可能出現的情
況，頂多是幫忙細看患者的保險條約內容，若看到有患者符合條件之處，才會幫他寫在將
開立的診斷書上。
從中不法獲利，不然不太可能為了「服務」病人而賠上自己的名譽與醫德。可能出現的情
況，頂多是幫忙細看患者的保險條約內容，若看到有患者符合條件之處，才會幫他寫在將
開立的診斷書上。
H醫師表示，事實上胎位不正的形式有非常多種。以健保來說，健保所給付的是大胎位不
正，意即寶寶在媽媽子宮內是屁股朝下的姿勢，產婦有高機率難產，所以可以申請健保。
但也有些情況可能是寶寶橫躺、沒有面朝下臉向上、頭是斜的、手靠在頭側邊等姿勢，這
也算是小胎位不正，雖然健保沒有給付，但部分商業保險公司的保單中，產婦發生這樣的
情況是可以申請理賠的，所以就超音波結果，醫生開出胎位不正的證明並沒有錯。至於產
婦有沒有辦法申請到理賠，那一樣還是產婦與保險公司之間的事了。
正，意即寶寶在媽媽子宮內是屁股朝下的姿勢，產婦有高機率難產，所以可以申請健保。
但也有些情況可能是寶寶橫躺、沒有面朝下臉向上、頭是斜的、手靠在頭側邊等姿勢，這
也算是小胎位不正，雖然健保沒有給付，但部分商業保險公司的保單中，產婦發生這樣的
情況是可以申請理賠的，所以就超音波結果，醫生開出胎位不正的證明並沒有錯。至於產
婦有沒有辦法申請到理賠，那一樣還是產婦與保險公司之間的事了。
被問及此事，H醫師表示，醫療狀況其實有很多種，醫生會盡可能依照可能有的情形做描
述，然而患者可否藉此獲得理賠，還是看各家商業保險公司的審核標準。H醫師指出，若
商業保險公司認為診斷書證據不足，仍會前往醫院申請病歷、護理紀錄等，院方也會如實
提供，所以到最後患者能否申請成功，決定權一樣在保險公司。
述，然而患者可否藉此獲得理賠，還是看各家商業保險公司的審核標準。H醫師指出，若
商業保險公司認為診斷書證據不足，仍會前往醫院申請病歷、護理紀錄等，院方也會如實
提供，所以到最後患者能否申請成功，決定權一樣在保險公司。
至於收據上名目的變更，H醫師則說：「有聽說過」。他以自己本人買的保險為例，表示
每一家保險的細目都不一樣，可能有些保單上寫麻醉費有額外的給付名目等，那屆時開刀
手術費、麻醉費單據上有證明，將可以同時獲賠。但或許有些保險公司或保單上並沒有寫
到麻醉費，只寫醫療費，而醫療費的範疇很廣，有些病人可能會覺得麻醉的時候也屬於醫
療的一部分，希望把麻醉費歸類在醫療費中這樣也可獲得給付。對此，院方在整體收費總
額沒有改變的情況下，是有可能會替患者調整名目，去符合每一家商業保險為保戶所開立
的理賠條件。不然患者可能會向院方抱怨，醫療院所所開出來的名目都跟保險公司無法相
符，讓他一毛錢也領不到。
每一家保險的細目都不一樣，可能有些保單上寫麻醉費有額外的給付名目等，那屆時開刀
手術費、麻醉費單據上有證明，將可以同時獲賠。但或許有些保險公司或保單上並沒有寫
到麻醉費，只寫醫療費，而醫療費的範疇很廣，有些病人可能會覺得麻醉的時候也屬於醫
療的一部分，希望把麻醉費歸類在醫療費中這樣也可獲得給付。對此，院方在整體收費總
額沒有改變的情況下，是有可能會替患者調整名目，去符合每一家商業保險為保戶所開立
的理賠條件。不然患者可能會向院方抱怨，醫療院所所開出來的名目都跟保險公司無法相
符，讓他一毛錢也領不到。
怎麼看禾馨此次風暴？
對此，H醫師表示，就現有流出來的消息來看，禾馨事件在醫界似乎不是太特別。不過若
要看禾馨是否犯法、圖利，最簡單的就是看數據。如果禾馨有詐保、不當得利，像是增加
業績、分贓的行為等，看「剖腹產率」就可以知道。因為如果禾馨真的犯法，將會吸引很
多想要賺保險費的產婦前去剖腹生產。
要看禾馨是否犯法、圖利，最簡單的就是看數據。如果禾馨有詐保、不當得利，像是增加
業績、分贓的行為等，看「剖腹產率」就可以知道。因為如果禾馨真的犯法，將會吸引很
多想要賺保險費的產婦前去剖腹生產。
H醫師指出，一般而言，院所的剖腹產率應該要小於50%，甚至40％以下是比較合理的，若
禾馨出來的數字很驚人，明顯是院方可能有做出些什麼異常行為。而據他的印象，兩三年
前看過禾馨的剖腹產率偏中下位置，應該沒什麼問題，所以若檢調想要釐清，大可調禾馨
的剖腹產率出來看就知道。
禾馨出來的數字很驚人，明顯是院方可能有做出些什麼異常行為。而據他的印象，兩三年
前看過禾馨的剖腹產率偏中下位置，應該沒什麼問題，所以若檢調想要釐清，大可調禾馨
的剖腹產率出來看就知道。
不過H醫師也說，剖腹產率並非絕對，因為醫學真的滿複雜的。他舉例，以世界衛生組織
的建議，全世界的剖腹產率應落在15-20%，但在台灣，平均剖腹產率本就偏高，那禾馨當
時的剖腹產率算是中下，該界定是有問題嗎？最終其實還是要看國內各大醫療院所的剖腹
產率數字平均。
的建議，全世界的剖腹產率應落在15-20%，但在台灣，平均剖腹產率本就偏高，那禾馨當
時的剖腹產率算是中下，該界定是有問題嗎？最終其實還是要看國內各大醫療院所的剖腹
產率數字平均。
6.備註:
※ 一個人一天只能張貼一則新聞(以天為單位)，被刪或自刪也算額度內，超貼者水桶，請注意
※ 備註請勿張貼三日內新聞(包含連結、標題等)
倒數第三段寫說是否犯法、圖利，最簡單的就是看數據
可是這些數據可以當成直接證據在法庭上使用嗎??
有請法律人發表一下見解~
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推 : 又是歷史共業 又是黨國遺毒 呵呵1F 118.171.173.165 台灣 01/22 09:26
推 : 犯了天下男人都會犯的錯~~2F 140.112.125.206 台灣 01/22 09:26
→ : 不重要了3F 211.21.7.231 台灣 01/22 09:26
→ : 這不是已經被其他新聞蓋掉了嗎4F 27.53.132.141 台灣 01/22 09:27
→ : 詐騙視為常態5F 36.235.103.221 台灣 01/22 09:27
推 : 歷史共業是把其他正值病人跟醫生一起?6F 118.160.64.87 台灣 01/22 09:28
→ : 其他正直的醫生跟病人 陪禾馨一起坐
→ : 道德監?
→ : 其他正直的醫生跟病人 陪禾馨一起坐
→ : 道德監?
→ : 去跟法官說啦9F 42.73.34.28 台灣 01/22 09:28
推 : 難怪塔綠斑會說 能發財 犯法根本無所謂10F 118.171.173.165 台灣 01/22 09:29
→ : 保險公司要提告了嗎？11F 114.136.211.87 台灣 01/22 09:29
→ : 詐健保時不也說是歷史共業？12F 223.137.95.141 台灣 01/22 09:30
推 : 不具名醫生呵呵13F 61.228.47.56 台灣 01/22 09:30
→ : 呵呵 台灣對於有錢人有權人很寬容的14F 123.205.174.216 台灣 01/22 09:30
→ : 看看教授們 不實發票全部安全下庄
→ : 看看教授們 不實發票全部安全下庄
推 : 歷史共業又不是這位醫生說的，他也不16F 118.168.135.194 台灣 01/22 09:31
→ : 贊同這種說法
→ : 贊同這種說法
推 : 拜託，我們去慈濟跟馬偕，用字都很嚴格，18F 59.102.209.186 台灣 01/22 09:33
→ : 誰跟你隨便開
→ : 你有沒有因為這樣造成生意很好阿，難怪一
→ : 直奇怪禾馨怎麼這麼紅
→ : 誰跟你隨便開
→ : 你有沒有因為這樣造成生意很好阿，難怪一
→ : 直奇怪禾馨怎麼這麼紅
推 : 所以處在模糊地帶時（小胎位不正），醫師22F 223.136.123.119 台灣 01/22 09:38
→ : 以偏向病患的角度開立胎位不正證明，但是
→ : 又沒有去申報健保（因為不符健保規定的大
→ : 胎位不正），也是很合理的吧，保險公司賠
→ : 到不爽就不管具體個案全部檢舉詐保，太難
→ : 看了
→ : 以偏向病患的角度開立胎位不正證明，但是
→ : 又沒有去申報健保（因為不符健保規定的大
→ : 胎位不正），也是很合理的吧，保險公司賠
→ : 到不爽就不管具體個案全部檢舉詐保，太難
→ : 看了
→ : 文字模糊其實蠻常見的，但通常患者拿到28F 36.238.126.245 台灣 01/22 09:41
→ : 理賠也不會分給醫師好嗎...
→ : 理賠也不會分給醫師好嗎...
推 : 上面某樓的醫院我去做檢查過 跟別家不同30F 111.250.52.199 台灣 01/22 09:49
→ : 也是很有爭議 主要還是醫師個人問題
→ : 也是很有爭議 主要還是醫師個人問題
→ : 先看是匯流，不用看標題也知道87%大綱32F 114.45.204.252 台灣 01/22 09:52
推 : 拿到後錢後直接住在同集團的月子中心33F 223.141.5.85 台灣 01/22 10:00
→ : 嘻嘻
→ : 搞不好根本是共犯結構
→ : 嘻嘻
→ : 搞不好根本是共犯結構
推 : 患者希望醫生加一些字眼方便請領保36F 111.71.81.44 台灣 01/22 10:05
推 : 這就是詐騙阿= =37F 1.171.90.228 台灣 01/22 10:05
→ : 險這種一定有吧 重點還是有沒有騙捏38F 111.71.81.44 台灣 01/22 10:05
→ : 造病情
→ : 但如果醫生沒有拿到回扣 好像也難說
→ : 造病情
→ : 但如果醫生沒有拿到回扣 好像也難說
→ : 洗白文？41F 111.71.86.212 台灣 01/22 10:08
→ : 詐保還找人來洗白哈哈
→ : 詐保還找人來洗白哈哈
推 : 為啥 一般沒錢的 都不知道這些訊息阿?43F 118.171.173.165 台灣 01/22 10:15
噓 : 被章到的是你，麥牽拖啦44F 61.230.115.38 台灣 01/22 10:18
推 : 所以那個名單咧？45F 49.216.237.115 台灣 01/22 10:23
推 : 自費訂價超貴 然後配合產婦申請保險理賠46F 114.43.65.113 台灣 01/22 10:24
噓 : 詐保應該要直接停業吧 浪費資源47F 223.140.16.211 台灣 01/22 10:25
噓 : 不敢具名啊48F 122.121.107.57 台灣 01/22 10:32
→ : 查一下H醫師是不是禾馨體系的
→ : 查一下H醫師是不是禾馨體系的
推 : 某北部牙醫表示?50F 203.75.79.118 台灣 01/22 10:36
推 : 詐保大家都做為什麼只抓我概念51F 110.26.7.248 台灣 01/22 10:36
推 : 洗白文52F 223.139.192.157 台灣 01/22 10:46
→ : 什麼歷史共業，說啥53F 123.194.15.231 台灣 01/22 10:46
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