※ 本文為 MindOcean 轉寄自 ptt.cc 更新時間: 2020-10-20 09:38:10
看板 Gossiping
作者 標題 [新聞] 運安會查出普悠瑪翻前8秒司機手忙腳亂
時間 Mon Oct 19 13:50:53 2020
1.媒體來源:
聯合
2.記者署名:
曹悅華
3.完整新聞標題:
運安會查出普悠瑪翻前8秒司機手忙腳亂 「不能全怪他」
4.完整新聞內文:
台鐵普悠瑪號前年10月21日翻覆，國家運輸安全調查委員會今天發布最終事故調查報告。運
安會說，調查後發現四大證據證實普悠瑪列車確實超速，達到時速140公里。不過運安會受
訪時直言，「超速不能完全歸咎司機」，更多問題是在台鐵本身制度上。
安會說，調查後發現四大證據證實普悠瑪列車確實超速，達到時速140公里。不過運安會受
訪時直言，「超速不能完全歸咎司機」，更多問題是在台鐵本身制度上。
根據運安會調查，從列車間式控制系統（TCMS）馬達上速度感測器、ATP車軸上轉速器、傾
斜裝置內（TC)感測內第二軸轉速器輸入資料，三個資料來源都證實，最後是140公里超速，
誤差只有正負每小時1公里。另解讀出行車紀錄器影響資料也證實翻車前列車確實超速，誤
差僅5公里。
斜裝置內（TC)感測內第二軸轉速器輸入資料，三個資料來源都證實，最後是140公里超速，
誤差只有正負每小時1公里。另解讀出行車紀錄器影響資料也證實翻車前列車確實超速，誤
差僅5公里。
會後普悠瑪事故主任調查官林沛達接受媒體訪問時說，原廠的運轉手冊，有提到當主風泵故
障時，列車應該立即停下來，目前北捷、桃捷、高鐵都有做到，唯獨台鐵，並未按照日本原
廠相關操作指示，內化成自己的SOP，讓第一線人員如司機跟檢查員遵守，「我們認為超速
不能歸咎司機」，而是台鐵問題。
障時，列車應該立即停下來，目前北捷、桃捷、高鐵都有做到，唯獨台鐵，並未按照日本原
廠相關操作指示，內化成自己的SOP，讓第一線人員如司機跟檢查員遵守，「我們認為超速
不能歸咎司機」，而是台鐵問題。
媒體媒體詢問司機在翻覆前是否手忙腳亂？運安會主委楊宏智說，並沒有看到影像，而是從
駕駛室所有按鈕位置使用環境，還有語音對話時間點，發現靠近新馬站時司機跟檢查員對話
很密集，司機忙於回應行控中間檢查員回話，很容易推論出手忙腳亂，是用情境作檢討出來
。
駕駛室所有按鈕位置使用環境，還有語音對話時間點，發現靠近新馬站時司機跟檢查員對話
很密集，司機忙於回應行控中間檢查員回話，很容易推論出手忙腳亂，是用情境作檢討出來
。
林沛達說，4點49分19秒到26秒前一直在忙於排除空壓機故障，未注意到20秒時已經超過速
限，然後27秒就出軌。看到通聯紀錄文字時其實沒有什麼感覺，必須詳細知道當時情境，調
出錄音檔時就會發現，翻車前8秒，司機員都在做空壓機故障排除，且唸出空壓機強制停止
數字時，代表在看故障訊息，口氣帶有遲疑，顯示司機手忙腳亂。
限，然後27秒就出軌。看到通聯紀錄文字時其實沒有什麼感覺，必須詳細知道當時情境，調
出錄音檔時就會發現，翻車前8秒，司機員都在做空壓機故障排除，且唸出空壓機強制停止
數字時，代表在看故障訊息，口氣帶有遲疑，顯示司機手忙腳亂。
林沛達說，對鐵道局改善建議有提到，應針對駕駛室架設攝影機，有助於調查上面確認事實
正確性，人為因素上也會做比較好調查品質。
台鐵產業工會秘書長魏豫綾也認為，整起事故不應該單一歸咎個人人為疏失，背後有結構性
原因，不管誰到這個位置，在沒有改善之下會發生同樣的事情，希望未來社會大眾解讀要看
到改善結構問題。
原因，不管誰到這個位置，在沒有改善之下會發生同樣的事情，希望未來社會大眾解讀要看
到改善結構問題。
5.完整新聞連結 (或短網址):
https://bit.ly/3jbg3Yq
![[圖]](https://pgw.udn.com.tw/gw/photo.php?u=https://uc.udn.com.tw/photo/2020/10/19/realtime/8786222.jpg&s=Y&x=63&y=0&sw=675&sh=450&exp=3600)
6.備註:
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→ s820912gmail …
→ : 交通部ㄔㄨㄚˋ咧但2F 10/19 13:51
→ : 運安會是不是4％臥底的3F 10/19 13:51
推 : 廢話 不手忙腳亂難道呼呼大睡？4F 10/19 13:52
推 : 這個調查還不錯5F 10/19 13:52
推 : 車子失控當然手忙腳亂6F 10/19 13:52
推 : 翻譯：還是去賣便當吧7F 10/19 13:53
噓 : 廢話 只有護航交通部的菸粉智障全怪司機好嗎8F 10/19 13:53
噓 : 幹 推論出來的當成標題 三小記者9F 10/19 13:53
推 : 除了新增便當口味，台鐵不會改的...悲哀10F 10/19 13:53
噓 : 要賣便當的弄好運輸業也太為難人了吧11F 10/19 13:55
→ : 其實就做不到 原本車壞就是換車 沒車就是停駛12F 10/19 13:55
推 : 反觀找個替死鬼犧牲掉 以為就此粉飾太平13F 10/19 13:55
噓 : 廢話 車子失控難道會坐下來泡杯茶滑手機嗎14F 10/19 13:55
→ : 後來風向變了 不好完全推給司機了 委婉15F 10/19 13:57
噓 : 大和田表示：16F 10/19 13:57
推 : 已經是在重點上色了 還是有人看不到 今逼哀17F 10/19 13:57
推 : 只派一名駕駛，然後手忙腳亂，代表編制有問題啊18F 10/19 13:59
→ : 煞不住 還學GDP學長吃便當打瞌睡喔?19F 10/19 14:00
→ : 有要保密條款嗎20F 10/19 14:00
→ : 吸安難怪21F 10/19 14:01
→ : 其實就整個台鐵沒一個合格的 包含司機22F 10/19 14:01
推 : 起碼不是在那尖叫啊...23F 10/19 14:01
→ neoa01 …
推 : 問題在為什麼故障阿幹25F 10/19 14:09
推 : 空壓機故障不是馬上停駛而是一邊開一遍修理 慘26F 10/19 14:09
推 : 結案不要引起後續關注就好，台鐵問題以後再說27F 10/19 14:10
推 : 可是結事後懲處看起來還是全怪他啊...28F 10/19 14:15
→ : 大概只有他的位置是台鐵能改進的29F 10/19 14:17
→ : 其它地方承認+要改善 就等於 停駛
→ : 其它地方承認+要改善 就等於 停駛
→ : 改善結構就整個打掉阿 不認帳還想編預算31F 10/19 14:41
推 : 因為刁民隨便誤點5分鐘就罵了啊！32F 10/19 14:46
推 : 但是高層不會有人負責唷33F 10/19 14:50
→ : 反正都說是人為了，高層安全下莊了34F 10/19 14:53
推 : 終於開始檢討結構問題了嗎35F 10/19 15:01
→ : 不會檢討結構的 故障無法排除 關ATP是常態了36F 10/19 15:05
推 : 台鐵就爛車一堆硬要開啊！基層被上面釘，上面又被民意代37F 10/19 15:08
→ : 表釘
→ : 表釘
→ : 普悠瑪當初驗收就問題一堆了…39F 10/19 15:09
噓 : 開始檢討了 不愧是台灣40F 10/19 15:12
推 : 搞了這麼久現在才知道喔？這些人是不是都還在用飛鴿傳書41F 10/19 15:17
→ : 呀？
→ : 綠共每次都在那邊粉飾太平，之前交通部長跟台鐵局長的嘴
→ : 臉是不是當大家都忘記了？
→ : 還有一票綠衛兵整天把司機往死裡打，可能以為解決他就可
→ : 以大事化小小事化無了吧？呵呵！
→ : 呀？
→ : 綠共每次都在那邊粉飾太平，之前交通部長跟台鐵局長的嘴
→ : 臉是不是當大家都忘記了？
→ : 還有一票綠衛兵整天把司機往死裡打，可能以為解決他就可
→ : 以大事化小小事化無了吧？呵呵！
→ : 白癡標題47F 10/19 15:20
推 : 我以爲這是沒人記得了48F 10/19 15:21
推 : D能雙標綠畜出事的時候 都嘛只想找替死鬼後切割裝死49F 10/19 16:00
推 : 不把高層老頭砍光光，要怎麼改革？50F 10/19 16:03
推 : 阿不是當初還敢喊告日本原廠？民進黨人咧？51F 10/19 18:50
推 : 回去重聽對話後很難過 司機那時候根本孤立無援 想停52F 10/19 21:55
→ : 車檢查還被拒絕
→ : 車檢查還被拒絕
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